en la sección de Oncología
El grupo de los tumores malignos de la piel consiste en tres tipos básicos de tumores: cáncer, melanoma y sarcoma. Acerca 90% de los tumores de cáncer de piel. El resto de la caída 10% en una variedad de fuentes de desarrollo y la estructura histológica de los tumores, que incluyen:
1), melanoma (piel sistema pigmentnoobrazuyuschey tumor maligno);
2) cáncer de los anejos cutáneos (adenocarcinoma de glándulas sudoríparas y sebáceas);
3) fibrosarcoma de la piel;
4) piel dermatofibrosarcoma protuberante;
5) leiomiosarcoma de piel;
6) angiosarcoma de piel;
7) múltiples hemorrágica sarcoma de Kaposi relacionado, según los autores contemporáneos, por neoplasias hematológicas.
El más común y representan el significado más práctico de cáncer de piel y melanoma.
cáncer de piel
El cáncer de la piel con carcinoma de células basales es una de las formas más comunes de tumores malignos humanos y es el uno en el que los mejores resultados de tratamiento. Entre los tumores malignos de cáncer de piel 12- 14% (3 5-situ). La incidencia de cáncer de piel gama de hasta 50 60, llegando a un grupo de personas de edad avanzada en la población 140 145 100 000-. Las muertes por cáncer de piel es relativamente pequeño y, por regla general, no exceda 1 3 100 000-en los residentes. El cáncer de piel afecta a casi la misma proporción de hombres y mujeres, el pico de incidencia de cáncer de piel se refiere a personas de hasta 60 70 años.
Actualmente factores exógenos y endógenos naturaleza, contribuir a la aparición de cáncer de piel, se combinan en tres grandes grupos: 1) los factores ambientales; 2) inflamación crónica de la naturaleza específica y no específica de los fenómenos de regeneración patológica; 3) condiciones patológicas de la edad o la naturaleza constitucional.
Para los factores ambientales, incluyen principalmente la radiación solar de largo. Además, las causas exógenas de cáncer de piel son considerados como los rayos X, la exposición a otros carcinógenos, trauma físico crónica.
El cáncer de piel es a menudo precedida por enfermedades inflamatorias crónicas, con mayor frecuencia en que no cicatrizan úlceras, cicatrices y fístulas. El cáncer puede aparecer en el fondo de la inflamación crónica específica asociada a la tuberculosis de la piel, la sífilis, el lupus eritematoso. De cáncer de piel en el fondo de la inflamación crónica generalmente está precedido por un período largo, a veces durante décadas calculados.
Un grupo especial de factores para el cáncer de piel incluyen condición anormal o la edad de naturaleza constitucional, que se llaman precáncer obligado, que casi siempre dan lugar a cáncer de piel. Para obligar a las lesiones precancerosas son xeroderma pigmentoso, enfermedad de Bowen y eritroplasia Keira.
En estructura histológica son dos formas principales de cáncer de piel: basal (el cáncer de piel de células basales) y el carcinoma de células escamosas. El carcinoma basocelular es mucho más común - en 70-75% de los casos, tiene un pronóstico más favorable y casi siempre localizada en la cara (la esquina interna del ojo, región nosolobnaya, templo, fosas nasales, los pliegues nasolabiales, el labio superior). A diferencia de cáncer de piel afecta a las membranas mucosas no lo son. El carcinoma de células basales que se caracteriza por el crecimiento destruirujushchego locales, casi metástasis.
El carcinoma de células escamosas de la piel se divide en diferenciado e indiferenciado y metástasis lymphogenous aproximadamente 10% de los pacientes con cáncer de piel. Metástasis hematógenas ocurren raramente y sólo en las últimas etapas de desarrollo de cáncer de piel. Especialmente cáncer de piel maligno se produce extremidades inferiores, a veces dando a este respecto, otros sitios de cáncer de piel.
Diagnóstico de cáncer de piel no es demasiada dificultad, pero a veces es necesario llevar a cabo el diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias crónicas, tales como tuberculosis, sífilis, infección fúngica profunda, y otros. Crucial en el diagnóstico de cáncer de piel pertenece biopsia de que el cáncer de piel es casi seguro. Para los tumores pequeños, cáncer de piel producir una escisión total del foco patológico, y para grandes tumores de cáncer de piel tome un pedazo del tumor junto con el tejido sano circundante.
En el tratamiento de cáncer de piel utilizando todos los métodos que se utilizan para el tratamiento de neoplasias malignas: cirugía, radiación, criocirugía, quimioterapia local, la terapia con láser.
El tratamiento para el cáncer de piel
El tratamiento quirúrgico del cáncer de piel es el más usado para los tumores de la piel del tronco y las extremidades, donde hay una amplia oferta de cuero. En el carcinoma de células escamosas de la incisión de la piel debe desviarse desde el borde del tumor en 1,5-2 cm, carcinoma de células basales - al menos 0,5-1,0 cm de los límites neoplasia visible. Cuanto mayor sea el tumor extirpado, menor es la frecuencia de las recaídas. La técnica quirúrgica se muestra en las recaídas, así como tumores que se desarrollaron en el fondo de la cicatrización y de los senos paranasales extensiones. En algunos casos (la germinación del hueso, haz neurovascular) con carcinoma de células escamosas de la localización en una amputación de extremidades producen.
La radioterapia es el tratamiento principal del cáncer de piel y el método de elección por su ubicación en el cuero cabelludo, y sobre todo el rostro. Las fuentes de radiación pueden ser tanto blizkofokusnye fuentes de la instalación y megavoltios radioterapia.
La radioterapia blizkofokusnaya más utilizado usando RUM-7, RUM-21, TOUR-60. Utilice una oportunidad para cambiar estos dispositivos capacidad de radiación penetrante cuando se cambia la tensión para la generación de rayos X (de 10 100 para kV) dependiendo de la extensión del proceso.
Cuando el carcinoma de células basales en la zona de irradiación incluye un tumor y que rodea a un tejido mm 5 distancia para eliminar recurrencia marginal. La irradiación se lleva a cabo con un solo campo, cinco veces a la semana, dosis únicas 3 4-Gy Total - 50 55-Gy.
Para el tratamiento de campo de irradiación del cáncer de piel de células escamosas debe ser inferior a la frontera visible del tumor para ver 1. Modo de exposición es el mismo que en el tratamiento de Bazaleev, pero la dosis total traído a 60 65-Gy.
En los tumores inoperables comunes aplicados a la terapia gamma remoto, radiación de electrones o la radioterapia combinada realizada, con inclusión de la radioterapia blizkofokusnuyu y terapia gamma remoto. La dosis total al mismo tiempo hacer 60 65-Gy. Reacción de la radiación local cuando la piel irradiada epidermitis húmeda expresa o hasta el final de una a dos semanas después de la exposición. Epidermitis El tratamiento se aplica por vía tópica y ungüentos iruksolovoy methyluracyl Solcoseryl. Epitelización ocurre generalmente dentro de 4-6 semana.
La crioterapia o la destrucción de efecto tumor de baja temperatura se utiliza en lesiones en la piel (por lo general de carcinoma de células basales), que se encuentra en la cara, en los casos en que la cirugía puede resultar en un defecto cosmético, y radioterapia por alguna razón no está disponible. La criocirugía también se utiliza cuando se desea eliminar varios tumores en el cuerpo.
La quimioterapia para el cáncer de la piel se utiliza casi exclusivamente a nivel local. La quimioterapia local a menudo se utiliza para tratar basaliomas recurrentes que surgen después de la cirugía o la radiación de la exposición, y el ungüento se aplica al agente activo antitumoral (prospidin, omain et al.) En el tumor y las áreas circundantes de la piel sana. La lubricación se realiza dentro de días-10 15 que suele dar buen resultado terapéutico.
El tratamiento con láser de cáncer de piel en los últimos años son cada vez más común. Para la irradiación láser, o tratamiento con láser utilizando diferentes tipos de equipos (láseres S02, helio-neón, láser de helio-cadmio y de algunos otros). La exposición se lleva a cabo bajo anestesia local o general y generalmente se realiza en una sola sesión. Pocos días después del tratamiento se forma una costra que desaparece en 3-4 semana. Posteriormente, la formación de cicatrices que restringe el uso de láser para varios problemas cosméticos.
El cáncer de piel tiene el mejor pronóstico de todos los cánceres. El carcinoma basocelular se curan en 95% de los casos. Cuando el carcinoma de células escamosas en ausencia de metástasis regionales tasa de supervivencia 5-año es 75-85%. La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y el crecimiento interno del tumor en los órganos adyacentes (T4, N1) reducir 5 años el rendimiento tasa de supervivencia de hasta 23-27%.
Melanoma
El melanoma de la piel - un tumor relativamente raro (2-3% del número total de tumores malignos humanos) que se desarrolla a partir de células de pigmento, melanocitos, que se encuentran en la capa basal de la epidermis y producen el pigmento melanina oscura. La cantidad de melanina en su piel determina su color. En la mayoría de los pacientes, el melanoma se desarrolla en lugar de algunos nevus pigmentado, tanto congénitas como adquiridas, aunque puede ocurrir en la piel externa inalterada.
El melanoma ocurre con mayor frecuencia en pacientes de hasta 30 60 años, los hombres y las mujeres se enferman menos a la misma frecuencia. La localización del melanoma varía, pero a menudo afecta a las extremidades inferiores del, tronco, rara vez la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. En la mayoría de los casos de melanoma son raros, múltiples tumores se registran en no más de 2-3% de los pacientes.
Entre los factores que contribuyen a la aparición del melanoma a menudo se llama la radiación solar, ya que la frecuencia de estas neoplasias está estrechamente relacionado con la geografía. Sin embargo, a diferencia del cáncer de piel que ocurre con mayor frecuencia en los lugares de mayor insolación, es decir, las áreas de la antigua quemadura solar, el melanoma no siempre aparecen en estas áreas. Además de los factores externos, y material genético. Por lo tanto, las rubias y pelirrojas, especialmente el melanoma se produce cada vez más desfavorables flujos de pronóstico. Aumento de la incidencia de melanoma en personas con ojos grises y azules, así como aquellos que tienen diferentes tipos de hiperpigmentación (pecas, lunares). Se hace notar que el consumo de productos animales aumenta el riesgo de melanoma.
no en la gran mayoría de los casos hacer el melanoma maligno se desarrolla en la piel normal y en el fondo de nevus congénitos o adquiridos. El más peligroso en términos de conversión en el melanoma son frontera pigmentada nevus, nevus azul o azul, nevus de Ota, precanceroso Dyubreya melanosis limitada y algunos otros, son mucho más raras. Al mismo tiempo muchas otras formaciones nevoides (papilomatosa pigmentada, fibroepitelial, verrugas, nevos intradérmica) no dieron lugar a melanoma o ozlokachestvlyayutsya extremadamente raro.
Hay síntomas de nevus de activación, la totalidad de lo que puede ayudar al médico a sospechar el inicio de malignidad o el melanoma se ha planteado:
- crecimiento rápido de nevus, aumento asimétrico o densificación de una de sus secciones;
- cambio en la pigmentación del nevo;
- la aparición de nuevas sensaciones en el área de la ubicación del nevo (hormigueo, picazón, ardor, tensión);
- la aparición de excrecencias papilomatosas, grietas, sangrado;
- pérdida de cabello desde la superficie del nevo;
La aparición de nuevos nódulos satélites, aumento de los ganglios linfáticos regionales, melanuriya testificar melanoma ya desarrollado, y con frecuencia son manifestaciones del proceso de generalización.
El diagnóstico de melanoma maligno, además de los síntomas clínicos anteriormente mencionados, ayudan a métodos radioisotópicos (32R estudio que se acumula en el melanoma en tiempos 2-7 mayor que en la parte simétrica de la piel sana) y la termografía (temperatura en el melanoma en 2-4 ° C por encima que en la piel normal). material de estudio morfológico Sin embargo fundamental derivado de melanoma. El método principal en este caso son la biopsia con aguja o frotis-huella digital tumor izyazvivsheysya superficie. El riesgo de melanoma de punción con aguja fina ahora está siendo interrogado, pero el procedimiento todavía buscan más cerca posible de la modalidad de tratamiento posterior. Por lo general, producir un pinchazo después de 2 3-irradiación sesiones de melanoma. En los casos en que el material de estudio punción datos citológicos son inciertos, producido biopsia total, es decir la extirpación del tumor dentro de los tejidos sanos por lo tanto generalmente se realiza el examen histológico urgente.
Histológicamente, hay cuatro tipos principales de células de melanoma: células fusiformes, epitelioides, células pequeñas y nevusopodabny nevokletochny. También hay mixta polymorphocellular o melanoma.
Metástasis de melanoma puede ser extremadamente variada, aunque por regla general, inicialmente afectados los ganglios linfáticos regionales. Metástasis hematógenas más a menudo se desarrollan en los pulmones, pero pueden verse afectados y cualquier otros órganos.
Para el tratamiento de melanoma utilizado un quirúrgica, la radiación y métodos de combinación de fármacos, y la terapia con láser. El principio básico de la cirugía moderna es la extirpación radical del tumor primario y metástasis regionales. El tumor se extirpa ampliamente dentro del tejido sano. La distancia que una salida desde el borde del tumor visible, que van desde 2 cm (1 nivel de infestación por Clark) para 5-8 ver cuando TK-T4. Sin embargo, puesto que el nivel de infestación se conoce sólo después de la examen histológico del material retirado, por lo general de una incisión quirúrgica se extiende al menos 5-6 cm desde el borde del tumor. En las etapas iniciales de la enfermedad de la extirpación de los ganglios linfáticos regionales profiláctica sin cambios ahora se considera inadecuado. La terapia de radiación como un componente de tratamiento combinado se usa más a menudo como una irradiación preoperatoria. Radioterapia blizkofokusnaya Normalmente, este se utiliza, a veces de electrones radiación. Las fracciones de dosis de 5 6-Gy llevados a 50 60-Gy, y en términos de días-1 2 2 antes-3 semanas después de la etapa quirúrgica irradiación realizado. En los casos donde se usa la radioterapia como un método independiente, la dosis al tumor primario hasta 60 80-Gy a los ganglios linfáticos regionales - 45 50-Gy. La quimioterapia en su forma actual no es capaz de llevar a los pacientes de melanoma cura permanente, pero es ampliamente utilizado en diversas situaciones clínicas. Para las formas de la enfermedad diseminada, por lo general en combinación con inmunoterapia aplicado dimetil-triaza-imidazol-karboksamin (DTIC), nitrosometilurea (NMU). También se utilizan fármacos como prospidin, ciclofosfamida, vinblastina, vincristina, actinomicina D, bleomitsetin, penlomitsin y otros. En 30-40% de los casos es posible lograr la regresión objetiva de las lesiones tumorales, incluso en formas generalizadas de melanoma. Estos medicamentos se utilizan en los esquemas de quimioterapia preventiva para la enfermedad en estadio clínico III. En el tratamiento de melanomas de extremidades el método de quimioterapia local en forma de medicamentos contra el cáncer de perfusión extracorporal en altas concentraciones. Aislamiento hizo extremidades torniquete y la circulación sanguínea es apoyada por la máquina corazón-pulmón. La inmunoterapia se utiliza ampliamente en una variedad de regímenes de tratamiento de los pacientes con melanoma. Con la inmunoterapia específica activa se administran a un paciente diferentes vacunas (BCG, la viruela, la tos ferina, etc.), o inmunomoduladores. (Poli A | T, levamisol et al.), Que aumentan la actividad inmunológica general. A veces los resultados positivos alcanzados por la inyección de vacunas a los sitios metastásicos. La inmunoterapia específica activa encaminadas a mejorar las respuestas inmunes cuando se administran las células tumorales autólogas y alogénicas tratadas con diversos métodos para reducir la probabilidad de metástasis de implantación, pero conservando la estructura antigénica. Cuando la inmunoterapia pasiva en pacientes con forma generalizada de melanoma se administran los donantes de suero inmunizado. La inmunoterapia adoptiva comprende administrar a las células inmunes del paciente (leucocitos, linfocitos, células de médula ósea). La complejidad de este tipo de tratamiento son las diferencias antigénicas entre las células del paciente y el donante. Hay informes de resultados positivos de tratamiento del melanoma mediante la administración de los propios linfocitos de un paciente tratado con activadores tales como PHA, metotrexato y otros. El tratamiento con láser del melanoma de la piel se utiliza ampliamente. Escisión láser (SOG-láser, láser de neodimio) se utiliza en el nevus pigmentado, cambia su estado; Melanosis Dyubreya, el melanoma in situ y en estadio I; propagación superficial del melanoma. La escisión se realiza a una potencia de salida de 25 30-W enfocado a la viga-0,3 0,5 mm, dando un paso atrás de los bordes del tumor en 3 5-ver. Después de la escisión de la superficie de la herida se irradia con un desenfocado a 5-10 haz láser mm a fin de lograr la ablación y la hemostasia. Cuando las formas primarias de melanoma (nivel 1 de infestación por Clark) Pronóstico de favorable, casi todos estos pacientes pueden lograr la recuperación estable. Con el aumento de la profundidad de la invasión del tumor pronóstico empeora y 5 º nivel de invasión de cinco años de supervivencia es menor que 30- 40%. En la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, independientemente del tamaño del tumor primario, la tasa de supervivencia es de no más de 15-25%.
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